Everett Matters Covid Aid Application
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
1
2
3
4
يرجى إكمال الاستمارات التالية. لن تتم معالجة الاستمارات غير الكاملة.
الاسم:
*
First
Last
اﻟﻌﻨﻮان ﻓﻲ Everett
*
Address Line 1
Address Line 2
City
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
State
Zip Code
ھﻞ ﺗﺘﻠﻘﻰ رﺳﺎﺋﻞ إﻟﻜﺘﺮوﻧﯿﺔ ﻋﻠﻰ ھﺬا اﻟﻌﻨﻮان؟
*
ﻧﻌﻢ
لا
رﻗﻢ ھﺎﺗﻒ ﺟﮭﺔ اﻻﺗﺼﺎل
*
Email
ﻋﺪد أﻓﺮاد اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ اﻟﺬﯾﻦ ﯾﻘﯿﻤﻮن ﻣﻌﻚ ﻋﻠﻰ ھﺬا اﻟﻌﻨﻮان
*
ﻣﺎ ﻋﺪد اﻷﺷﺨﺎص اﻟﺬﯾﻦ ﺗﺘﺠﺎوز أﻋﻤﺎرھﻢ 18 ﺳﻨﺔ
*
ﻣﺎ ﻋﺪد اﻷﺷﺨﺎص اﻟﺬﯾﻦ ﺗﻘﻞ أﻋﻤﺎرھﻢ ﻋﻦ 18 ﺳﻨﺔ
التالى
يرجى إكمال الاستمارات التالية. لن تتم معالجة الاستمارات غير الكاملة.
توثيق
*
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 10 files.
يُرجى توفير أي وثائق تثبت خسارة الدخل بسبب جائحة كوفيد-19. هذا يشمل إبراز وثائق تثبت أنك تأخرت عن تسديد الإيجار و/أو كشف بنكي مطبوع و/أو وصلين من وصولات الدفع من آخر 30 يومًا من البطالة. إذا تعذر عليك توفير كشف حساب بنكي مطبوع، فيرجى تحميل شهادة موقعة تفيد بما يلي "يتعذر عليّ أنا، (الاسم المطبوع) تسديد الإيجار المستحق بسبب جائحة كوفيد-19 ويتعذر عليّ توفير كشف بنكي" – يُرجى تضمين التوقيع والتاريخ.
توثيق
*
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 10 files.
يُرجى تحميل عقد الإيجار والهوية وإثبات الدخل الحالي (وصلين من وصولات الدفع من آخر 30 يوم عمل لجميع أفراد الأسرة؛ إذا كنت عاطلاً عن العمل، فيُرجى توفير إثبات الحصول على مزايا البطالة من قسم البطالة في ماساتشوستس)
التالى
يرجى إكمال الاستمارات التالية. لن تتم معالجة الاستمارات غير الكاملة.
ھﻞ ﺗﺸﻜﻮ ﻣﻦ إﻋﺎﻗﺔ ﻣﺎ ﻓﻲ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﺤﺎﻟﻲ؟
*
ﻧﻌﻢ
لا
ھﻞ أﻧﺖ ﻣﺤﺎرب ﻗﺪﯾﻢ؟
*
ﻧﻌﻢ
لا
ھﻞ ﯾﻌﻤﻞ أﺣﺪ أﻓﺮاد ﻋﺎﺋﻠﺘﻚ؟
*
ﻧﻌﻢ
لا
ھﻞ ﯾﺤﺼﻞ أﺣﺪ أﻓﺮاد ﻋﺎﺋﻠﺘﻚ ﻋﻠﻰ إﻋﺎﻧﺎت اﻟﺒﻄﺎﻟﺔ؟
*
ﻧﻌﻢ
لا
التالى
يرجى إكمال الاستمارات التالية. لن تتم معالجة الاستمارات غير الكاملة.
هل تتلقى مساعدة غذائية أخرى؟
SNAP
WIC
P-EBT
ﻻ أﺗﻠﻘﻰ ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻏﺬاﺋﯿﺔ.
حدد جميع الإجابات الصحيحة
ما اللغة التي تفضل أن يتم استخدامها للتواصل معك؟
الإنجليزية
الإسبانية
غير ذلك
اي لغة؟
هل تأثرت قدرتك على تلبية مصروفات المعيشة اليومية بطريقة سلبية بسبب جائحة كوفيد-19؟
*
يُرجى التوضيح
ما الذي تحتاج إلى المساعدة بشأنه؟
*
مساعدة غذائية
مساعدة في تسديد الإيجار
مساعدة قانونية (ترحيل)
مساعدة في توفير المأوى في حالات الطوارئ
غير ذلك
حدد جميع الإجابات الصحيحة
مساعدة أخرى
أرسل التطبيق
